Reste à charge : frais réels − remboursement Sécu − remboursement mutuelle
La base de remboursement Sécu (BRSS) est le tarif de référence fixé par l'Assurance Maladie (ex. : 30 € pour un généraliste, 31,50 € pour un spécialiste en secteur 1). La Sécu rembourse un pourcentage de cette base (70 % pour une consultation, moins 1 € de participation forfaitaire pour les adultes). La mutuelle complète ensuite jusqu'à son propre plafond, exprimé en pourcentage de la base (100 %, 150 %, 200 %…). Tout ce qui dépasse ce plafond — dépassements d'honoraires, équipements hors panier — reste à votre charge.
Formule : reste à charge = frais réels − remboursement Sécu − remboursement mutuelle (le remboursement mutuelle ne peut pas dépasser la différence entre le plafond de votre contrat et la part déjà versée par la Sécu).
| Soin | Base Sécu | Remboursement Sécu (70 %) |
|---|---|---|
| Consultation généraliste | 30 € | 20 € (21 € − 1 € de participation) |
| Consultation spécialiste secteur 1 | 31,50 € | 21,05 € (22,05 € − 1 €) |
| Monture de lunettes | 30 € | 18 € (60 %) |
| Aide auditive classe I (100 % Santé) | 1 400 € | 840 € (60 %) |
| Aide auditive classe II | 700 € | 420 € (60 %) |
| Couronne dentaire céramique | ≈ 107,50 € | ≈ 75,25 € |
⚠️ Simulation indicative, hors dépassements de tarifs conventionnels spécifiques et hors forfaits (participation forfaitaire de 1 €, franchises). Vérifiez les conditions générales de votre contrat.
Le système français fonctionne en deux étages. L'Assurance Maladie rembourse d'abord un pourcentage de la base de remboursement (en général 70 % pour les consultations, 60 % pour l'optique et l'audio, 80 % pour l'hospitalisation). La complémentaire santé prend ensuite le relais pour couvrir le ticket modérateur (la part restante sur la base), et éventuellement une partie des dépassements, selon le niveau de garantie souscrit.
Le niveau de garantie s'exprime en pourcentage de la base : une mutuelle à « 200 % » rembourse au maximum 2 fois la base, Sécu incluse. Concrètement, pour une consultation à 70 € dont la base est 31,50 € : la Sécu verse 21,05 €, la mutuelle à 200 % verse jusqu'à 41,95 € (63 € − 21,05 €), et il reste environ 7 € à votre charge. Avec une mutuelle à 100 %, le dépassement de 38,50 € resterait entièrement pour vous.
C'est le tarif de référence fixé par convention entre l'Assurance Maladie et les professionnels de santé (ex. : 30 € pour un généraliste en 2026). La Sécu et la mutuelle calculent leurs remboursements à partir de cette base, pas du prix réellement facturé. Le professionnel peut facturer plus (dépassement) : la différence reste à votre charge sauf si votre mutuelle la couvre.
C'est le plafond de remboursement total (Sécu + mutuelle), exprimé en pourcentage de la base. À 300 % avec une base de 30 €, le total remboursé ne peut pas dépasser 90 €. C'est la garantie qui détermine si les dépassements d'honoraires sont couverts ou non.
Parce que « 100 % » signifie 100 % de la base, pas 100 % de vos frais. Dès que le professionnel facture plus que la base (dépassement) ou que l'équipement sort du panier remboursé (verres haut de gamme, appareil auditif classe II), le surplus reste à votre charge. Seul le panier 100 % Santé garantit un reste à charge nul.
Un dispositif qui garantit des équipements sans reste à charge en optique (montures jusqu'à 30 € et verres du panier), en dentaire (couronnes, bridges et prothèses amovibles du panier) et en audio (aides auditives de classe I, base 1 400 €). Sécu + mutuelle couvrent 100 % du prix plafonné du panier, à condition de choisir les références du panier.
Non : la participation forfaitaire de 1 € par consultation (et les franchises sur médicaments, actes paramédicaux et transports) est exclue du remboursement, y compris par les mutuelles « responsables ». Elle est plafonnée à 50 € par an pour les soins médicaux.